Heute habe ich durch eine Kollegin von einem „interessanten“ Fall gehört:
Es geht zwar nicht um eine Angelegenheit der gesetzlichen Deutschen Rentenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) VI, sondern um einen Fall einer gesetzlichen Krankenkasse (einer allgemeinen, vor Ort ansässigen Krankenkasse um genau zu sein…) nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V.
Diese Angelegenheit der Krankenversicherung ist jedoch thematisch sehr nahe an der Rentenversicherung.
Worum geht es?
Ein Versicherter der Krankenkasse benötigte aufgrund eines chronischen Knieleidens unterstützende Beinschienen. Diese hat er bei seiner zuständigen Krankenkasse beantragt. Doch der ihn untersuchende Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) lehnte die Bewilligung dieser ca. 2000 Euro teuren Schienen ab, da sie nur bei Kreuzbandrissen verwendet werden.
Wenn man eine solche Ablehnung bekommt, dann hat man grundsätzlich zwei Möglichkeiten. Der Versicherte hat die meiner Meinung nach falsche Option gewählt:
Er akzeptierte den ablehnenden Bescheid, besorgte sich einige Zeit später darauf privat und gebraucht auf eigene Kosten (ca. 1000 Euro) solche Schienen. Danach ging er dann an die Presse und beschwerte sich über seine Krankenkasse.
Der Sprecher der Krankenkasse konnte dann der besorgten Presse auch nur noch mitteilen, dass die Krankenkasse an das Gutachten des MDK gebunden ist und auf Grundlage dessen entschieden hat. Hätte der Versicherte Widerspruch eingelegt, hätte die Krankenkasse die Meinung eines anderen Orthopäden eingeholt.
Was lernt man daraus?
Wenn man einen Ablehnungsbescheid der Sozialversicherung erhält und der Meinung ist, dass dies nicht korrekt sei, dann sollte man Widerspruch einlegen. Entweder schriftlich oder zur Niederschrift. Das genaue Vorgehen wird in der Rechtsbehelfsbelehrung des Ablehnungsbescheides beschrieben.
Die Ablehnung jedoch zu akzeptieren (nichts anderes macht man ja, wenn man keinen Widerspruch einlegt) um dann sich nachher über die Zeitung zu beschweren, das bringt nicht viel. Zwar gibt es dann schlechte Presse für die Krankenkasse, wahrscheinlich auch etwas Mitleid für die entsprechende Situation, bei den zuständigen Sachbearbeitern der Krankenkasse sorgt das auch nicht gerade für viel Freude – und dem Versicherten ist nicht wirklich geholfen…
10. August 2006 um 13:08
[...] Hilfsmittel, nun das sind eigentlich Dinge, die benötigt werden um Behinderungen auszugleichen, Therapien zu sichern oder die vor weiteren Krankheiten und Behinderungen schützen sollen. Dies muss man den Wächter mehrfach und schriftlich, am besten mit Gerichtsurteilen beweisen. Denn als Beweis gilt nicht die ärztliche Verordnung, das Rezept, denn: “der Doktor hat gesagt, ich bräuchte es wegen …”, nein als Beweis gilt die Beurteilung der Aktenlage unabhängig vom Patienten, frei nach: “Warum Herr X dies Hilfsmittel braucht, ist hier auf den Papier nicht ersichtlich, ich schicke mal die Ablehnung.” Der Arzt des Herrn X, so muss man annehmen, hat wohl keine Ahnung, was seine Patienten für Heilmaßnahmen brauchen, um wieder eine gute Lebensqualität zu erreichen. Schließlich hat der Arzt ja nur, ja nur ein Medizinstudium, eine Fachweiterbildung hinter sich abgeschlossen und muss auch weiterhin up-to-date Kurse besuchen, ganz zu schweigen von der Berufserfahrung. Im Gegenzug ist es schwer ein(e) Sachbearbeiter(in) der Kasse zu finden, die den Wächter ausfüllen, die auch wirklich weiß, was ein Hilfsmittel ausgleicht oder wozu man welches braucht. Lotto oder Hilfsmittelwächter, zumindest wenn ich die Überschrift lese über die Preisgestaltung von Hilfsmittel:“Krankenkassen könnten sparen – wenn sie nur wollten”, frage ich mich, wieso könnten. Sie machen es ja schon an der Hilfsmittelfront und wenn dann die Leute kein Widerspruch einlegen wie hier, dann haben sie gespart, in diesen Fall 2000 Euro. Laut den erst genannten Artikel sei die Lösung Discounter-Preise bei den Hilfsmittel. Doch Vorsicht, bei vielen Hilfsmitteln sind individuelle Anpassungen notwendig und hinzu müssen sie Zertifiziert sein und dies kostet. Doch erhält der Patient über die Zertifizierung eine Qualtiätssicherung und das ist bei Hilfsmitteln wichtig, aber auch der Service, wenn es Probleme gibt. Beim Discounter erwartet man kein Service, dort tauscht man bei Nichtgefallen oder Problemen die Ware wieder um oder bekommt das Geld zurück, doch auf ein Hilfsmittel ist man angewiesen. Ein Rollstuhlfahrer kann nicht einfach in einen “Gesundheitsfachmarkt”, dem Hilfsmitteldiscounter, fahren und seinen neuen Rollstuhl dort lassen bei Problemen. Er braucht den Service vor Ort. Es ist auch nicht ganz richtig, dass die Kassen Pauschalpreise zahlen, auch wenn das Hilfsmittel billiger wäre, sie aber “nur” den Preis in ihrer Liste zahlen. Bei der Madame wurden häufig mehrere Kostenvoranschläge für ein Hilfsmittel eingeholt und nach den preiswerten Anbieter entschieden. Die Unterüberschrift “Kosten für medizinische Hilfsmittel können unter Einbeziehung der Eigenverantwortlichkeit der Versicherten verringert werden” bei dem Artikel (“Krankenkassen könnten sparen – wenn sie nur wollten”) ist für mich abstrakt oder soll dies heißen, wenn wir ein Rezept bekommen über einen Therapiestuhl, sollen wir es dann gleich in drei verschiedenen Sanitätshäusern einreichen? In Jena würde es mindesten einen halben Tag dauern und es wäre hinzu für einen Gehbehinderten eine Zumutung. Es sollte eher möglich sein, das Sanitätshäuser Serviceleistungen, also Dienstleistungen, extra abrechnen können und diese nicht mehr in den Hilfsmittel verschlüsseln müssen. Das würde Transparenz erzeugen und ermöglichen, wenn man keine Serviceleistung braucht, so muss diese auch nicht im “Voraus” abgerechnet werden. Gesundheitsfachmarkt, das klingt wie Online-Apotheke und nicht nach einen Sanitätshaus unseres Vertrauen. Gut, wenn man keine Beratung, keine individuelle Anpassung braucht und sich auch keinen Service bei Problemen danach wünscht, eben wie beim Discounter. Ich hoffe dies kaufmännische Modell hält sich in Grenzen, denn Discounterpreise im Rehabereich machen mit Sicherheit die Qualität der Versorgung kaputt, weil kein Sanihaus sich mehr eine professionelle Beratung wie andere Serviceleistung, zum Beispiel Probestellungen von Hilfsmitteln, leisten kann. Billiger, das geht vielleicht schon, doch bitte nicht zu Lasten der Patienten. [Zum Artikel] [...]
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